Formularz POZ

Pobierz deklarację POZ do uzupełnienia

Wypełnij deklarację POZ

Dane świadczeniobiorcy

* Imię:

* Nazwisko:

Nazwisko rodowe:

* Pesel:

* Płeć:

* Data urodzenia:

Miejsce nauki: Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów.

* Numer karty ubezpieczenia zdrowotnego: Jeśli świadczeniobiorcy została wydana karta ubezpieczenia zdrowotnego, a w przypadku osób uprawnionych na podstawie przepisów o koordynacji - numer poświadczenia potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Adres zamieszkania

* Ulica:

* Nr domu:

Nr mieszkania:

* Kod pocztowy:

* Miejscowość:

Nr telefonu: Podaj numer telefonu w formacie: komórkowy - xxx-xxx-xxx, xxxxxxxxx, stacjonarny - (xx)xxxxxxxxx, xxxxxxxxx

Wybór placówki

* Placówka:

Wybór świadczeniodawcy oraz lekarza POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór lekarza POZ w bieżącym roku:

* Wybierz lekarza:

Wybór świadczeniodawcy oraz pielęgniarki POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór pielegniarki POZ w bieżącym roku:

* Wybierz pielęgniarki:

Wybór świadczeniodawcy oraz położenj POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór położnej POZ w bieżącym roku:

* Wybierz położną:

* - Pola wymagane

Gotowe

Pobierz deklarację POZ do uzupełnienia

Wypełnij deklarację POZ

Dane świadczeniobiorcy

* Imię:

* Nazwisko:

Nazwisko rodowe:

* Pesel:

* Płeć:

* Data urodzenia:

Miejsce nauki: Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów.

Adres zamieszkania

* Ulica:

* Nr domu:

Nr mieszkania:

* Kod pocztowy:

* Miejscowość:

Nr telefonu: Podaj numer telefonu w formacie: komórkowy - xxx-xxx-xxx, xxxxxxxxx, stacjonarny - (xx)xxxxxxxxx, xxxxxxxxx

Wybór placówki

* Placówka:

Wybór świadczeniodawcy oraz lekarza POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór lekarza POZ w bieżącym roku:

* Wybierz lekarza:

Wybór świadczeniodawcy oraz pielęgniarki POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór pielegniarki POZ w bieżącym roku:

* Wybierz pielęgniarki:

Wybór świadczeniodawcy oraz położenj POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór położnej POZ w bieżącym roku:

* Wybierz położną:

* - Pola wymagane

Gotowe

Pobierz deklarację POZ do uzupełnienia

Wypełnij deklarację POZ

Dane świadczeniobiorcy

* Imię:

* Nazwisko:

Nazwisko rodowe:

* Pesel:

* Płeć:

* Data urodzenia:

Miejsce nauki: Miejsce nauki w przypadku uczniów i studentów.

Adres zamieszkania

* Ulica:

* Nr domu:

Nr mieszkania:

* Kod pocztowy:

* Miejscowość:

Nr telefonu: Podaj numer telefonu w formacie: komórkowy - xxx-xxx-xxx, xxxxxxxxx, stacjonarny - (xx)xxxxxxxxx, xxxxxxxxx

Wybór placówki

* Placówka:

Wybór świadczeniodawcy oraz lekarza POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór lekarza POZ w bieżącym roku:

* Wybierz lekarza:

Wybór świadczeniodawcy oraz pielęgniarki POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór pielegniarki POZ w bieżącym roku:

* Wybierz pielęgniarki:

Wybór świadczeniodawcy oraz położenj POZ

* Wybór świadczeniodawcy w bieżącym roku:

* Wybór położnej POZ w bieżącym roku:

* Wybierz położną:

* - Pola wymagane

Gotowe